Приказ ТФОМС РТ от 19.05.2014 N 07-03/3390 <О направлении разъяснений>

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"

ПРИКАЗ
от 19 мая 2014 г. № 07-03/3390

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан направляет для сведения и использования в работе разъяснения по отдельным положениям порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с абзацем "в" пункта 80 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, одной из основных функций специалиста-эксперта страховой медицинской организации является подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания, стандарты медицинской помощи, клинические протоколы и другое), т.е. осуществление методического сопровождения экспертизы качества медицинской помощи.
Учитывая вышеизложенное, прошу ознакомить с направляемыми разъяснениями экспертов качества медицинской помощи, привлекаемых для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Директор
А.М.МИФТАХОВА





ОБ ОТДЕЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с федеральным законодательством в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, целью ЭКМП является оценка своевременности, адекватности и эффективности медицинской помощи.
В соответствии пунктом 21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
При проведении ЭКМП выявленные дефекты/нарушения необходимо подтверждать положениями нормативных правовых актов - порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
При отсутствии нормативных правовых актов оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с общепринятой клинической практикой.
Порядки оказания медицинской помощи используются с целью оценки этапности (преемственности) и профильности оказания медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи разработаны по отдельным профилям медицинской помощи утверждены приказами Минздрава России и зарегистрированы в Минюсте России. С 2013 года порядки оказания медицинской помощи являются обязательными для исполнения медицинскими организациями.
При оценке объемов медицинской помощи необходима ссылка на действующие стандарты медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава России и зарегистрированные Минюстом России. Стандарты медицинской помощи утверждены по отдельным заболеваниям, причем нозологические формы заболевания, при которых они могут быть использованы, даны в соответствии с перечнем заболеваний по МКБ-10. Помимо этого, в стандарте медицинской помощи определены и другие критерии модели пациентов - вид медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая медицинская помощь), форма оказания (неотложная, плановая), наличие или отсутствие осложнений, стадия заболевания, возраст (взрослые, дети).
При оценке медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи необходимо учитывать, что в соответствии с пунктом 7.5 раздела V "Порядок, условия оказания бесплатного предоставления медицинской помощи населению" Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов предусмотрено, что частота и кратность медицинских услуг определяются лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом клинической ситуации, медицинских показаний и индивидуальных особенностей пациента. В случае если медицинские услуги или лекарственные препараты, установленные стандартом с частотой предоставления 1, не показаны или противопоказаны конкретному пациенту, то они данному пациенту не назначаются, что обосновывается соответствующей записью в первичной медицинской документации. Эксперт качества медицинской помощи в ходе ЭКМП оценивает необходимость и адекватность назначения пациенту медицинских услуг и лекарственных средств, установленных стандартом, в конкретной клинической ситуации и отражает выявленные нарушения в экспертном заключении. При этом приоритетность в оценке должны иметь медицинские услуги с частотой предоставления 1,0 (т.е. обязательные).
Оценка используемых лекарственных препаратов в рамках стандартов медицинской помощи осуществляется в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, с учетом способа введения и применения.
В соответствии с частью 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость препаратов, входящих в стандарт, жизненные показания). В соответствии с частью 2 статьи 80 вышеуказанного Закона не подлежат оплате за счет личных средств при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В указанных случаях лекарственные препараты предоставляются пациенту бесплатно по решению врачебной комиссии медицинской организации. Данный порядок применим при оказании специализированной медицинской помощи (в стационаре), первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи.
При отсутствии стандартов медицинской помощи объем лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных мероприятий оценивается исходя из общепринятой клинической практики в соответствии с установленным клиническим диагнозом, степенью тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний при их обострении и (или), если они влияют на тяжесть и течение основного заболевание.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по установленной форме, являются основанием для применения финансовых санкций к медицинской организации. Акты ЭКМП и экспертные заключения заполняются машинописным или рукописным способом с отметкой всех пунктов. Акт и экспертное заключение подписывается экспертом качества с расшифровкой подписи - ФИО. Если эксперт качества желает сохранить анонимность и конфиденциальность, в акте ЭКМП и экспертном заключении указывается его идентификационный номер, а подпись эксперта ставится без ее расшифровки.


------------------------------------------------------------------