Приказ ТФОМС РТ от 04.08.2014 N 07/5486 "О проведении тематических экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения"
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"
ПРИКАЗ
от 4 августа 2014 г. № 07/5486
О ПРОВЕДЕНИИ ТЕМАТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО СЛУЧАЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
ТФОМС Республики Татарстан направляет разъяснения по вопросам организации и порядка проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по случаям оказания медицинской помощи в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения.
Во втором полугодии текущего года рекомендуем провести ЭКМП по следующим тематическим признакам: правильность установления групп состояния здоровья и определения суммарного сердечно-сосудистого риска, обоснованность направления на второй этап диспансеризации.
Выбор тематических признаков для проведения ЭКМП обусловлен результатами проведенной в 2013 году диспансеризации определенных групп взрослого населения, согласно которым доля относительно здоровых граждан составила 48,6%. Данный показатель вызывает объективные сомнения на фоне роста заболеваемости и относительно высоких показателей смертности населения. Кроме этого, результаты диспансеризации должны учитываться при планировании объемов медицинской помощи.
При организации и проведении ЭКМП необходимо использовать следующие нормативные правовые документы:
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 № 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Порядок диспансеризации);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.06.2013 № 382н "О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических осмотров";
Методические рекомендации "Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения", направленные в субъекты РФ письмом МЗ РФ от 29.08.2013 № 14-2/10/2-6432 (далее - методические рекомендации).
ЭКМП по указанным тематическим признакам должны проводить эксперты качества, включенные в территориальный реестр экспертов на территории Республики Татарстан по специальности "врач-терапевт" и "врач общей практики (семейный врач)".
При проведении ЭКМП рекомендуем использовать следующие медицинские документы:
медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/У-04) и маршрутная карта диспансеризации. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (форма № 131/У) заполняется на основании сведений из медицинской карты амбулаторного больного или маршрутной карты, поэтому не может являться основным медицинским документом, по которому проводится экспертиза.
Коды дефектов/нарушений Перечня обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Перечень обязательств) утверждены приложением № 3 Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по ТП ОМС Республики Татарстан на 2014 год (далее - Тарифное соглашение).
Проверка обоснованности установления групп состояния здоровья должна основываться на критериях, которые даны в п. 17 Порядка диспансеризации.
I группа состояния здоровья (относительно здоровые) - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
При оценке правильности установления I группы здоровья следует проводить оценку по каждому критерию:
- отсутствие установленных при диспансеризации хронических инфекционных заболеваний констатируется на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований, которые должны быть в пределах нормы, заключений консультаций врачей-специалистов, согласно которым заболеваний не выявлено;
- отсутствие факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний подтверждается данными анкеты на выявление хронических инфекционных заболеваний. Правила вынесения заключений по анкете изложены в методических рекомендациях. Также для оценки наличия/отсутствия факторов риска принимаются во внимание показатели АД, индекса массы тела (ИМТ), глюкозы крови, холестерина. Факторами риска являются повышенное АД, нерациональное питание, табакокурение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, ожирение, дислипидемия, низкая физическая активность, подозрение на пагубное потребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств. Наличие/отсутствие факторов риска должны фиксироваться в маршрутной карте диспансеризации;
- наличие факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в сочетании с низким (менее 1%) или средним (1 - 5%) суммарным сердечно-сосудистым риском. Суммарный сердечно-сосудистый риск определяется по шкале Score в зависимости от пола, возраста, статуса курения, АД, общего холестерина. Найденное в шкале число показывает 10-летний риск развития сердечно-сосудистых катастроф;
- отсутствие необходимости диспансерного наблюдения по поводу других заболеваний устанавливается по листу уточненных заключительных диагнозов медицинской карты амбулаторного больного (по анализу карты - отсутствие диспансерных осмотров врачей-специалистов или рекомендаций о постановке на диспансерный учет в выписках из медицинских карт стационарного больного и т.д.).
Если все вышеописанные критерии соответствуют, установленная группа состояния здоровья не вызывает сомнения.
Некорректным считается установление I группы состояния здоровья в случаях:
- проведения неполного объема медицинских услуг в рамках диспансеризации (менее 85%);
- направления гражданина на дополнительное обследование при подозрении на хроническое неинфекционное заболевание;
- при наличии хронических заболеваний, выявленных ранее вне рамок диспансеризации и требующих диспансерного наблюдения;
- неправильной оценки факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, отсутствия анкеты;
- неправильной оценки суммарного сердечно-сосудистого риска, отсутствия в медицинских документах данных АД, ИМТ, результатов глюкозы крови, холестерина.
В вышеуказанных случаях рекомендуем применять код дефекта/нарушения 3.2.1 Перечня обязательств.
При проведении ЭКМП необходимым условием объективного подтверждения правильности установления группы состояния здоровья является пересчет экспертом показателей суммарного сердечно-сосудистого риска с использованием шкалы Score, индекса массы тела, а также оценка правильности интерпретации результатов анкетирования. Методика расчета указанных показателей дана в методических рекомендациях.
Вторая группа состояния здоровья (лица с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний) - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
Критерии для установления II группы состояния здоровья:
- не установлены хронические неинфекционные заболевания при диспансеризации;
- отсутствие хронических неинфекционных заболеваний, выявленных ранее вне рамок диспансеризации;
- выявленные факторы риска развития неинфекционных заболеваний по данным анкетирования, а также при оценке АД, антропометрии, лабораторным анализам (уровень гликемии, холестеринемии);
- высокий (5 - 10%) и очень высокий (более 10%) суммарный сердечный риск.
Подтверждение всех перечисленных критериев свидетельствует о корректности установления II группы состояния здоровья.
Некорректным следует считать установление II группы состояния здоровья в случаях:
- наличия хронических неинфекционных заболеваний в анамнезе или выявленных при диспансеризации;
- некорректного расчета степени сердечно-сосудистого риска;
- некорректного анализа результата анкетирования или неполного заполнения анкеты, ее отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного.
В вышеуказанных случаях рекомендуем применять код дефекта/нарушения 3.2.1 Перечня обязательств.
Третья группа состояния здоровья устанавливается при наличии у гражданина хронических неинфекционных заболеваний, требующих диспансерного наблюдения или оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи, а также с подозрением на наличие таких заболеваний, нуждающихся в дополнительном обследовании. Критерии установления III группы состояния здоровья:
- наличие хронических неинфекционных заболеваний, ранее выявленных (вне рамок диспансеризации), по поводу которых необходимо оказание медицинской помощи и/или диспансерное наблюдение. К ним относятся больные сахарным диабетом, ИБС, ХОБЛ, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями и т.д. Уточнить наличие вышеописанных заболеваний можно по листу уточненных заключительных диагнозов медицинской карты амбулаторного больного, анализу карты (наличие диспансерных осмотров врачей-специалистов, выписок из медицинских карт стационарного больного);
- наличие выявленных при проведении диспансеризации хронических неинфекционных заболеваний или подозрение на них;
- направление на дополнительное обследование при подозрении на хроническое заболевание.
Подтверждение при ЭКМП одного из вышеперечисленных критериев свидетельствует о корректном установлении группы состояния здоровья.
Некорректным считать установление III группы состояния здоровья в следующих случаях:
- невозможность по медицинской карте амбулаторного больного подтвердить наличие установленных ранее хронических неинфекционных заболеваний;
- отсутствие результатов дополнительного обследования при направлении пациента на второй этап диспансеризации с целью уточнения диагноза;
- отсутствие выявленных при диспансеризации хронических неинфекционных заболеваний;
- отсутствие установленной группы диспансерного наблюдения в заключении врача-терапевта (ВОП) по результатам диспансеризации.
В указанных случаях рекомендуем использовать код дефекта/нарушения 3.2.1 Перечня обязательств.
При отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного отметки "диспансеризация" при отражении результатов исследований (осмотров врачей-специалистов) в рамках 1-го и 2-го этапов диспансеризации, которые не вносятся в маршрутную карту диспансеризации, рекомендуем применять код дефекта/нарушения 4.2 - дефекты ведения первичной медицинской документации.
Обоснованность направления на проведение отдельных исследований (консультаций врачей-специалистов) второго этапа диспансеризации подтверждается наличием медицинских показаний для их проведения:
подозрение на стенокардию напряжения по результатам анкетирования, отягощенной наследственности, ЭКГ;
показания для проведения дуплексного сканирования брахицефальных артерий по результатам анкетирования;
подозрение на наличие туберкулеза, хронического заболевания легких, новообразование легких по результатам анкетирования, отягощенной наследственности;
показания для проведения ЭФГДС по результатам анкетирования;
показания для проведения колоноскопии, ректороманоскопии, консультации хирурга/проктолога - по результатам анкетирования, наличие положительного теста кала на скрытую кровь;
показания для проведения консультации уролога - по результатам анкетирования, исследования крови на простат-специфический антиген.
При отсутствии вышеуказанных медицинских показаний и необходимости уточнения диагноза рекомендуем использовать код дефекта/нарушения 3.3.1 Перечня обязательств.
При проведении диспансеризации в письменном виде заполняется информированное добровольное согласие, которое подписывается гражданином (законным представителем) и медицинским работником. Отказ от медицинского вмешательства также заполняется в письменном виде с указанием конкретного медицинского вмешательства, подписывается гражданином (законным представителем) и медицинским работником. Рекомендуемые формы информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства даны в приложениях N№ 2, 3 методических рекомендаций. При отсутствии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, оформлении его позже даты начала проведения медицинских вмешательств в рамках диспансеризации, а также отсутствии подписи гражданина или медицинского работника предлагаем использовать код дефекта/нарушения 4.3 Перечня обязательств. Аналогичные требования должны быть к оформлению отказов от медицинского вмешательства.
Прошу довести вышеизложенную информацию до специалистов-экспертов, которые организуют проведение экспертизы качества медицинской помощи, и экспертов качества, включенных в территориальный реестр экспертов на территории Республики Татарстан.
Дополнительно информируем, что на сайте ТФОМС Республики Татарстан в рубрике "эксперту качества медицинской помощи" в разделе "диспансеризация определенных групп взрослого населения" размещены методические материалы, необходимые для проведения экспертизы.
Директор
А.М.МИФТАХОВА
------------------------------------------------------------------